Дифференциальный диагноз отслойка сетчатки

При отслоении сетчатой оболочки, внутриглазная жидкость просачивается под ее слои и лишает их питания. Вследствие этого клетки сетчатки начинают погибать, что приводит к частичной или полной потере зрительного восприятия. Зрение после отслойки сетчатки нарушается или пропадает полностью.

Общее описание

Отслойка и разрывы сетчатки (Н33) — это отделение нейросенсорного слоя от пигментного эпителия сетчатки вследствие попадания жидкости в субретинальное пространство.

Регматогенная (связанная с разрывом сетчатки) отслойка. Это неотложное состояние, требующее срочного лечения (оперативного, лазерного). При миопии высокой степени, после хирургического лечения катаракты, после травмы глаза образуются соединительнотканные шварты в стекловидном теле, присоединенные одним концом к сетчатке. Натяжение этих шварт приводит к разрыву и отслойке сетчатки. Другая причина регматогенной отслойки сетчатки — это возрастная деструкция стекловидного тела с деструкцией и разжижением, которая приводит к отслойке стекловидного тела с последующей тракцией сетчатки.

Клиника: фотопсии, плавающие помутнения, абсолютные скотомы. При офтальмоскопии сетчатка белая, складками, виден разрыв сетчатки в виде яркого красного пятна, гипотония глаза. Разрывы могут быть клапанные, дырчатые, ретинодиализ.

Разрыв и отслойка сетчатки

Экссудативная отслойка. Происходит патологическое просачивание жидкости (опухоль сетчатки и сосудистой оболочки, почечная недостаточность, преэклампсия, окклюзия центральной вены сетчатки, болезнь Коатса, склерит). Границы экссудативной отслойки меняются в зависимости от положения головы, отслоенная сетчатка имеет гладкую поверхность, чем отличается от регматогенной. Чаще бывает в нижней половине глазного дна. Могут быть признаки внутриглазного воспаления.

Тракционная отслойка по виду ригидная, складками. Нет движений сетчатки. Пролиферация в стекловидном теле. Причина: пролиферативная витреоретинопатия диабетического генеза, окклюзии сосудов сетчатки, перенесенные травмы, операции на глазном яблоке.

Пролиферативная витреоретинопатия, складки сетчатки

Причины отслойки сетчатки

По причинам развития отслойка может быть:

— дистрофическая (первичная, регматогенная) – связана с разрывом сетчатки. При этом скапливается жидкость под нейроэпителием и отделяет его от подлежащих слоёв. — тракционная – связана с натяжением сетчатки в местах витреоретинальных сращений при образовании тяжей в стекловидном теле (часто при рецидивирующих гемофтальмах, особенно при сахарном диабете)- экссудативная (вторичная) возникает при различных заболеваниях глаза (опухоли, воспалительные заболевания, кровоизлияния, тромбоз центральной вены сетчатки и её ветвей, ретинопатия недоношенных и др.). В этом случае жидкость скапливается в субретинальном пространстве (между сетчаткой и хориоидеей)

К регматогенной отслойке приводят следующие виды витреохориоретинальных дистрофий:

1. Экваториальные (локализуются в области экватора сетчатки):- решетчатая дистрофия – чаще возникает в верхне-наружном квадранте – характеризуется  образованием истончений и разрывов между переплетенными белыми линиями, которые являются облитерироваными сосудами- дырчатый разрыв- клапанный разрыв

Отслойка с разрывом

— разрыв с крышечкой- патологическая пигментация

2. Параоральные (располагаются у зубчатой линии-места прикрепления сетчатки к сосудистой оболочке)- кистовидная дегенерация – локализуется на периферии сетчатки, образуются кисты, которые могут сливаться, а также возможен разрыв их стенок. При осмотре глазного дна выглядят как ярко-красные округлые прозрачные образования.- ретиношизис – расслоение сетчатки. Возникает при наследственных заболеваниях, высокой миопии, в старческом возрасте. При прогрессировании образуются гигантские кисты, стенки которых разрываются- хориоретинальная атрофия – образуются атрофические очаги белого цвета с пигментированными краями, которые сливаются. К отслойке приводит редко.

3. Смешанные.

Острый некроз сетчатки глаза

При остром некрозе сетчатки происходит тяжелое поражение глаза, связанное с инфицированием вирусом, который имеет сходства с возбудителем ветряной оспы. Эта инфекция нередко возникает у пациентов на фоне СПИДа, то есть является оппортунистической ретинальной инфекцией.

При остром некрозе сетчатки возникает некротизирующий ретинит, который может развиться у пациентов любого возраста. Известно два антигенных типа заболевания: вирус простого герпеса-2, который чаще инфицирует детей младше 15 лет, вирус ветряной оспы и простого герпеса-1, которые выявляют у старших пациентов. Встречаемость заболевания у мужчин в два раза превышает этот показатель у женщин.

Патоморфологические изменения

При остром некрозе имеются следующие стадии патологических изменений:

  • Передний гранулематозый витреит и увеит. Если не осмотреть глазное дно, то диагноз поставить практически невозможно.
  • Периферический периартериит, инфильтраты сетчатки мультифокалные бело-желтого цвета.
  • Слияние инфильтратов с формированием зоны некроза сетчатки (на всю глубину).
  • Позднее поражается задний полюс сетчатки, поэтому острота зрения довольно длительное время сохраняется на высоком уровне.
  • Другие изменения, которые возникают при остром некрозе сетчатки, включают: утолщение хориоидеи, отек диска зрительного нерва, развитие кровоизлияний.

Симптомы

Острый некроз сетчатки может проявляться довольно разнообразно. Иногда через несколько дней после начала заболевания возникают болезненные ощущения. В ряде случаев заболевание протекает практически бессимптомно.

При этом заболевании отмечается быстрое снижение остроты зрения, которое затрагивает сначала один глаз, а затем распространяется на соседний.

Обычно при инфекции симптомы и признаки появляются в следующем порядке:

  • Мультифокальные инфильтраты в области сетчатки, имеющие бело-желтую окраску;
  • Инфильтраты, которые склонны к слиянию, некрозы в области сетчатки, поражение макулы.
Читайте также:  Веко заворачивается. Операции при завороте век, оперативное лечение

Диагностика

Для подтверждения диагноза следует провести биопсию вещества стекловидного тела и отправить образец на ПЦР-диагностику. Если удалось выявить вирус ветряной оспы, то заболевание подтверждают.

Полимеразная цепная реакция водянистой влаги или фрагмента стекловидного тела способна подтвердить диагноз при остром некрозе сетчатки, так как в большинстве случае помогает выявить возбудителя заболевания.

Течение заболевания

Чаще всего ретинит разрешается а 6-12 недель, после чего в сетчатке можно обнаружить зону некроза, которая имеет гиперпигментированные границы. Если не начать лечение, то вероятность поражения второго глаза составляет 65%. Обычно инфекция распространяется на вторую половину через 6-14 недель. Прогноз установить сложно, конечная острота зрения 6/12 наблюдается в половине случаев. 

Возможные осложнения заболевания включают отслойку сетчатки (тракционную и регматогенную), переднюю ишемическую нейропатию, окклюзию сосудов сетчатой оболочки.

Лечение

Для лечения при прогрессирующем некрозе сетчатки используют внутривенное введение ганцикловира. Иногда дополнительно назначают фоскарнет. В случае прекращения терапии в течение нескольких недель возникает некроз макулы и отслойка сетчатки, в результате чего пациенты теряют зрение. Примерно половина пациентов с острым некрозом сетчатки умирает в течение пяти месяцев.

Схемы терапевтического лечения при остром некрозе сетчатки включают:

  • Ацикловир, который назначают сначала на две недели в дозе 10 мг на кг в сутки за три приема. В дальнейшем на протяжении трех месяцев доза должна составлять 800 мг пять раз в сутки. Нередко после начала приема ацикловира видимых улучшений в течение первой недели не наблюдается. Терапию ацикровиром следует прекращать постепенно, так как риск поражения второго глаза весьма высокий.
  • Фамцикловир также относится к противовирусным лекарствам. Его назначают по 500 мг трижды в сутки на протяжении трех месяцев. Препарат этот используют у пациентов, у которых не отмечено клинического улучшения на фоне приема ацикловира.
  • Назначение системных стероидов допускается на короткий промежуток после проведения противовирусной терапии.
  • Для профилактики осложнений, связанных с сосудистой обструкцией, целесообразно назначать аспирин.

В ряде случаев целесообразно провести аргонлазерную фотокоагуляцию, при которой создается хориоретинальная адгезия. Это необходимо при возможной отслойке сетчатки, которую можно заметить на ранних стадиях заболевания.

К витреоретинальным вмешательствам прибегают в случае осложненной отслойки сетчатки. При выполнении ретинальной операции результаты лечения не высокие, однако проведение витрэктомии, ретинотомии и последующей тампонады силиконовым маслом в ряде случаев заканчивается сохранением остаточного зрения.

Острый некроз сетчатки глаза

При остром некрозе сетчатки происходит тяжелое поражение глаза, связанное с инфицированием вирусом, который имеет сходства с возбудителем ветряной оспы. Эта инфекция нередко возникает у пациентов на фоне СПИДа, то есть является оппортунистической ретинальной инфекцией.

При остром некрозе сетчатки возникает некротизирующий ретинит, который может развиться у пациентов любого возраста. Известно два антигенных типа заболевания: вирус простого герпеса-2, который чаще инфицирует детей младше 15 лет, вирус ветряной оспы и простого герпеса-1, которые выявляют у старших пациентов. Встречаемость заболевания у мужчин в два раза превышает этот показатель у женщин.

Патоморфологические изменения

При остром некрозе имеются следующие стадии патологических изменений:

  • Передний гранулематозый витреит и увеит. Если не осмотреть глазное дно, то диагноз поставить практически невозможно.
  • Периферический периартериит, инфильтраты сетчатки мультифокалные бело-желтого цвета.
  • Слияние инфильтратов с формированием зоны некроза сетчатки (на всю глубину).
  • Позднее поражается задний полюс сетчатки, поэтому острота зрения довольно длительное время сохраняется на высоком уровне.
  • Другие изменения, которые возникают при остром некрозе сетчатки, включают: утолщение хориоидеи, отек диска зрительного нерва, развитие кровоизлияний.

Симптомы

Острый некроз сетчатки может проявляться довольно разнообразно. Иногда через несколько дней после начала заболевания возникают болезненные ощущения. В ряде случаев заболевание протекает практически бессимптомно.

При этом заболевании отмечается быстрое снижение остроты зрения, которое затрагивает сначала один глаз, а затем распространяется на соседний.

Обычно при инфекции симптомы и признаки появляются в следующем порядке:

  • Мультифокальные инфильтраты в области сетчатки, имеющие бело-желтую окраску;
  • Инфильтраты, которые склонны к слиянию, некрозы в области сетчатки, поражение макулы.

Диагностика

Острый некроз сетчатки глаза

Для подтверждения диагноза следует провести биопсию вещества стекловидного тела и отправить образец на ПЦР-диагностику. Если удалось выявить вирус ветряной оспы, то заболевание подтверждают.

Полимеразная цепная реакция водянистой влаги или фрагмента стекловидного тела способна подтвердить диагноз при остром некрозе сетчатки, так как в большинстве случае помогает выявить возбудителя заболевания.

Течение заболевания

Чаще всего ретинит разрешается а 6-12 недель, после чего в сетчатке можно обнаружить зону некроза, которая имеет гиперпигментированные границы. Если не начать лечение, то вероятность поражения второго глаза составляет 65%. Обычно инфекция распространяется на вторую половину через 6-14 недель. Прогноз установить сложно, конечная острота зрения 6/12 наблюдается в половине случаев. 

Возможные осложнения заболевания включают отслойку сетчатки (тракционную и регматогенную), переднюю ишемическую нейропатию, окклюзию сосудов сетчатой оболочки.

Лечение

Для лечения при прогрессирующем некрозе сетчатки используют внутривенное введение ганцикловира. Иногда дополнительно назначают фоскарнет. В случае прекращения терапии в течение нескольких недель возникает некроз макулы и отслойка сетчатки, в результате чего пациенты теряют зрение. Примерно половина пациентов с острым некрозом сетчатки умирает в течение пяти месяцев.

Читайте также:  Причины резкой боли в глазу, дополнительные симптомы

Схемы терапевтического лечения при остром некрозе сетчатки включают:

  • Ацикловир, который назначают сначала на две недели в дозе 10 мг на кг в сутки за три приема. В дальнейшем на протяжении трех месяцев доза должна составлять 800 мг пять раз в сутки. Нередко после начала приема ацикловира видимых улучшений в течение первой недели не наблюдается. Терапию ацикровиром следует прекращать постепенно, так как риск поражения второго глаза весьма высокий.
  • Фамцикловир также относится к противовирусным лекарствам. Его назначают по 500 мг трижды в сутки на протяжении трех месяцев. Препарат этот используют у пациентов, у которых не отмечено клинического улучшения на фоне приема ацикловира.
  • Назначение системных стероидов допускается на короткий промежуток после проведения противовирусной терапии.
  • Для профилактики осложнений, связанных с сосудистой обструкцией, целесообразно назначать аспирин.

В ряде случаев целесообразно провести аргонлазерную фотокоагуляцию, при которой создается хориоретинальная адгезия. Это необходимо при возможной отслойке сетчатки, которую можно заметить на ранних стадиях заболевания.

К витреоретинальным вмешательствам прибегают в случае осложненной отслойки сетчатки. При выполнении ретинальной операции результаты лечения не высокие, однако проведение витрэктомии, ретинотомии и последующей тампонады силиконовым маслом в ряде случаев заканчивается сохранением остаточного зрения.

Конфигурация отслоения сетчатки

Субретинальная жидкост обычно распространяется соответственно направлению силы тяжести. Конфигурация отслоения сетчатки ограничивается анатомически (ora serrata и диск зрительного нерва, а также областью первичного ретинального разрыва. Если первичный разрыв находится сверху, субретинальная жидкость сначала стекает вниз соответственно стороне разрыва, а затем поднимается обратно. Таким образом, анализируя конфигурацию отслоения сетчатки, можно определить вероятное место первичного разрыва.

Плоское нижнее отслоение сетчатки при которой субретинальная жидкост несколько возвышается с височной стороны, указывает па первичный разрыв в той же половине.

Первичный разрыв, локализованный на 6 часах, приведет к отслоению сетчатки снизу с соответствующим уровнем жидкости.

При буллезном нижнем отслоении сетчатки первичный разрыв обычно локализуется в горизонтальном меридиане.

Если первичный разрыв расположен в верхненосовом квадранте, субретинальная жидкость будет продвигаться к диску зрительного нерва, затем кверху в височную сторону до уровня разрыва.

Субтотальное отслоения сетчатки с вершиной сверху указывает на первичный разрыв, локализованный на периферии ближе к верхней границе отслойки. Если субретинальная жидкость пересекает вертикальную среднюю линию сверху, первичный разрыв будет расположен в области 12 часов, нижний край отслоения сетчатки соответствует стороне разрыва.

При диагностировании первичного разрыва можно избежать вторичных разрывов, следуя принципам профилактического лечения. Подтверждению первичности разрыва способствует конфигурация отслоения сетчатки.

Секторальное появление фотопсий не имеет диагностической ценности при определении локализации разрыва. Однако тот квадрант, в котором впервые отмечают изменения поля зрения, заслуживает особого внимания, т.к. он соответствует области происхождения отслоения сетчатки. Так, если дефекты поля зрения отмечают в верхненосовом квадранте, первичный разрыв может локализоваться в нижневисочном квадранте.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Острый ретинальный некроз

Синдром острого ретинального некроза (ОРН) впервые описан в 1971 г. как увеит Кирисава. Обнаруживается преимущественно у молодых пациентов.

Первоначально ОРН считали аутоиммунным заболеванием, однако с 1982 г.

стали появляться убедительные доказательства прямого участия в его развитии вирусов группы герпеса, которые вызывают угнетение ДНК-полимеразы. Наиболее часто ОРН вызывает вирус H. zoster.

Часто при этой патологии применяют лазерные методы, включают профилактическую аргонлазерную фотокоагуляцию. При осложненной отслойке сетчатки выполняют витреоретинальные вмешательства.

Если в итоге будет сниженная острота зрения, рекомендуем провести лазерную коррекцию в клинике ОК Центр

Важно, чтобы операцию выполнял Прокипец Армен Тарасович — руководитель центра и ведущий хирург.

Симптомы ретинального некроза

Заболевание в большинстве случаев начинается остро, резко снижается острота зрения, могут быть боли в глазу. Как правило, процесс сначала поражает один глаз, затем через 2-6 нед, иногда больше, вовлекается парный глаз. Длительность заболевания составляет 2-3 мес, при активном лечении — 4-6 нед.

Характерно появление одного или нескольких очагов ретинального некроза с четкими границами на периферии сетчатки (некротизирующий ретинит).

Острый ретинальный некроз

При отсутствии противовирусной терапии процесс быстро распространяется концентрично по окружности сетчатки на периферии, в воспаление вовлекаются артериолы (васкулит) и наблюдается выраженная воспалительная реакция в стекловидном теле и влаге передней камеры.

У значительного числа пациентов ретинальные поражения сочетаются с передним гранулематозным увеитом или панувеитом с отеком ДЗН.

В исходе заболевания формируются резко отграниченные зоны помутнения (некроза) сетчатки на периферии и заднего полюса глаза с гиперпигментированными границами. Прогноз по зрению сдержанный, в 50% случаев острота зрения значительно снижается. К наиболее частым осложнениям относят отслойку сетчатки.

Важно знать, что ОРН может начинаться как передний увеит или витреит, поэтому необходим тщательный осмотр периферии сетчатки во всех свежих острых случаях воспаления. В противном случае диагноз может быть не установлен.

Лечение ретинального некроза

Для лечения ОРН применяют ацикловир, оказывающий выраженный лечебный эффект при инфекциях ВПГ и H. неэффективности ацикловира или при установленной ЦМВ-этиологии заболевания назначают ганцикловир или фоскарнет.

Читайте также:  Блефароконъюнктивит: что это?

Ацикловир первично вводят внутривенно в течение 2 нед по 10 мг/кг в 3 дозы, а затем внутрь 3 мес по 800 мг 5 раз в сутки.

При отсутствии эффекта от ацикловира показан прием фамцикловира по 500 мг 3 раза в сутки, курс 3 мес. После завершения противовирусной терапии на несколько дней назначают системные стероиды.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Симптомы отслоения сетчатки

Основные симптомы, указывающие на отслоение сетчатки:

  • появление пелены, мушек, плавающих точек перед глазами. Пелена не устраняется при использовании капель для глаз, «инородные предметы» невозможно извлечь;
  • ухудшение зрения, снижение резкости;
  • эффект «шторки»: внезапно пропадает боковое зрение, будто часть поля завешена серой занавеской. Характерно улучшение ситуации утром: пациенту кажется, что площадь, скрытая за «шторкой», стала меньше. К вечеру же зона обзора снова уменьшается;
  • вспышки в виде молний или искр;
  • искажение рассматриваемых предметов.

Лечение отслойки сетчатки глаза

После того, как проведена диагностика отслойки сетчатки, лечение должно производиться незамедлительно. Чаще всего терапия представляет собой хирургическое вмешательство. Результат терапии напрямую зависит от того, насколько заболевание было запущенно. Тяжелая отслойка сетчатки, лечение которой не проведено своевременно, может оставить необратимые последствия.

Современная медицина способна на многое. Специалисты к каждому случаю подбирают свои методы терапии, которые на их взгляд, принесут больший результат. Лечение отслойки сетчатки глаза проводится такими методами как:

  1. Криопексия (заморозка). При помощи специальных зондов патологический участок сетчатки скрепляется и замораживается в поврежденных участках.
  2. Лазерная фотокоагуляция. При этом способе терапии применяются мощные потоки световых лучей, которые направляются в аномальный участок органа зрения, в результате чего формируется очень маленькие ожоги вокруг мест повреждения сетчатки. После этого процесса сформируется рубцовая ткань, предотвращающая попадание и накапливание жидкости в слоях сетчатки.
  3. Извлечение стекловидного вещества или витрэктомия. Такой способ позволяет специалисту добиться свободного и наиболее удобного доступа к сетчатой оболочке органов зрения для устранения следов патологического процесса и прикрытия образовавшихся масштабных повреждений тканей.
  4. Склерозирование. С целью понижения давления на сетчатку, предотвращения образования новых повреждений и поддержания целостности слоев внутренней оболочки органа зрения специалистом размещается силикон в области внешнего слоя органа зрения.
  5. Пневматическая ретинопексия. Специалистом в орган зрения помещается пузырек воздуха, который перемещается в область повреждения сетчатки и закрывает поврежденные участки, не давая жидкости собираться под ними. В дальнейшем для соединения поврежденных тканей специалист может использовать метод криопексии (заморозки) или фотокоагуляции (лазерного излучения).

Каждый метод эффективен по-своему. Чтобы результат был положительным, лечение должно назначаться после прохождения полного обследования.

Виды и симптомы отслоения сетчатки

Отслоение сетчатки может быть первичным и вторичным. Первичной называют патологию, при которой отслоению предшествует разрыв с последующим затеканием жидкости под сетчатку и отслойкой этой важнейшей оболочки глаза. Вторичная отслойка развивается как осложнение какого-либо патологического процесса – например, вследствие появления новообразования между сетчатой и сосудистой оболочками глаза.

Можно выделить следующие виды отслоения сетчатки:

  • регматогенное (от греческого rhegma, разрыв), возникающее вследствие разрыва сетчатой оболочки;
  • тракционное, возникающее по причине натяжения ткани сетчатки со стороны стекловидного тела;
  • экссудативное, характеризующееся проникновением серозной жидкости в пространство под сетчаткой и обусловленное повышением сосудистой проницаемости и другими нарушениями гемодинамики глаза;
  • смешанное – например, тракционно-регматогенного типа, при котором разрыв образуется на фоне тракции стекловидного тела.

Как видит человек с отслоением сетчатки

Виды и симптомы отслоения сетчатки

Отслоение сетчатки

Нормальное зрение

Отслоение сетчатки – процесс безболезненный. Заподозрить, что сетчатка нуждается в срочном внимании специалистов, можно, заметив такие симптомы:

  • вспышки, молнии, мерцание;
  • плавающие перед глазами черные пятна, паутина;
  • помутнение перед глазами в форме кольца;
  • деформация и колебание рассматриваемых предметов;
  • снижение остроты зрения;
  • пелена перед глазами;
  • внезапная утрата бокового зрения.

Вспышки и молнии, как правило, присутствуют на начальном этапе регматогенной отслойки сетчатки. Развитие же экссудативной и тракционной отслойки может иметь более скудную симптоматику, когда заметное ухудшение зрения отмечается лишь после вовлечения в патологический процесс центральной области сетчатки – макулы.

Здоровая сетчатка

Виды и симптомы отслоения сетчатки

Отслоение сетчатки

Отслойки, затрагивающие центральную область сетчатки, имеют худший прогноз в отношении сохранности зрения, нежели патология, локализующаяся на периферии.

Важно!

Отслоение сетчатки может протекать в острой форме и занять всего несколько часов или даже минут – а может растянуться на годы. На начальных стадиях изменения, происходящие в зрительной системе, могут быть совершенно незаметны. Поэтому как минимум раз в год необходимо проходить обследование у врача-офтальмолога.

Эффективные профилактические мероприятия

Отслоение стекловидного тела может привести к серьезным осложнениям. Да, прогнозы по лечению аномалии благоприятны. Она легко поддается коррекции, но только в том случае, если выявлена на первоначальном этапе. Если диагностировано отслоение сетчатой оболочки и развиваются прочие тяжелые последствия недуга, то терапия может быть бессильна.

Суть профилактических мероприятий заключается в снижении риска проявления осложнений. Такие патологии, как сахарный диабет или проблемы со щитовидкой, должны вовремя подвергаться правильному лечению. Также периодически предоставляйте отдых глазам, особенно это актуально для людей, которые много времени проводят за компьютером.

Если работа связана с возможным повреждением органа зрения, в обязательном порядке используйте защитные очки и прочие приспособления.